Kinh nguyệt là hiện tượng chảy máu có chu kì từ tử cung ra ngoài do bong niêm mạc tử cung dưới ảnh hưởng của sự tụt đột ngột các hocmon sinh dục nữ.
Qua định nghĩa trên, có thể suy ra những nguyên nhân của vô kinh. Chẳng hạn trong trường hợp không có tử cung thì sẽ không có niêm mạc tử cung và đồng thời cũng không có kinh. Nếu không có hoạt động nội tiết của buồng trứng thì sẽ không có hocmon sinh dục nữ, không có sự tụt đột ngột của hocmon sinh dục nữ và cũng sẽ không có kinh. Bàn về vô kinh có thể chỉ căn cứ vào hai loại nguyên nhân lớn đó.
Kinh nguyệt là dấu hiệu của sự hoạt động bình thường của hoạt động nội tiết sinh dục nữ và sự toàn vẹn của cơ quan sinh dục nữ. Tất nhiên ý nghĩa này cũng chỉ tương đối. Những sai lệch nhỏ về hoạt động nội tiết sinh dục và về cấu tạo bộ phận sinh dục vẫn có thể dẫn tới kinh nguyệt. Ví dụ tử cung hai sừng, vách ngăn dọc tử cung, vách ngăn dọc âm đạo, không phóng noãn, v.v… vẫn có thể có kinh nguyệt, thậm chí như bình thường
Người ta thường chia vô kinh làm hai loại: vô kinh nguyên phát và vô kinh thứ phát. Vô kinh nguyên phát theo cổ điển được định nghĩa là tình trạng không có kinh khi đã quá 18 tuổi. Còn vô kinh thứ phát theo cổ điển được xếp cho những trường hợp mất kinh từ 3 tháng trở lên. Nhưng theo các tài liệu của Hoa Kì thì vô kinh thứ phát là mất kinh trên 3 tháng nếu tiền sử kinh nguyệt đều và là mất kinh trên 6 tháng nếu tiền sử kinh nguyệt không đều. quy định nèy xét ra cũng đúng, vì nếu tiền sử kinh nguyệt đều thì mất kinh 3 tháng đã đáng được coi là bệnh lý và đáng được điều trị, còn nếu tiền sử kinh nguyệt không đều mà mới mất kinh 3 tháng thì cũng chưa có gì đáng phải can thiệp.
Vô kinh nguyên phát
Có tới 60% những trường hợp vô kinh nguyên phát là do phát triển bất thường của bộ phận sinh dục. Nhiều tác giả xếp loại vô kinh theo nguyên nhân. Nhưng những tác giả khác lại xếp loại theo các biểu hiện lâm sàng, thực tế hơn. Chúng tôi cũng theo cách sắp xếp này. Tất cả những nguyên nhân vô kinh đều thuộc vào một trong những loại sau đây:
Nhi tính về sinh dục, do thiếu sản sinh estradiol; dậy thì không đầy đủ (có chút lông mu, phát triển vú): bất thường về ống Muller, kém hoạt động buồng trứng trong tuổi dậy thì; không phân biệt về sinh dục: bất thường về biệt hóa giới khi còn trong tử cung; mọc lông râu hoặc nam tính hóa, thường do nguyên nhân buồng trứng đa nang, nhưng cũng có thể do những nguyên nhân khác của buồng trứng hay tuyến vỏ thượng thận
Nhi tính về sinh dục: việc đầu tiên là phải hỏi và khám thực thể để phát hiện xem có tử cung hay không. Tuy nhiên khám thực thể lâm sàng nhiều khi gặp khó khăn vì khả năng chính đắc lực để quyết định chẩn đoán. nếu không có tử cung, coi như nhi tính do cấu trúc bất thường về giải phẫu ở bộ phận sinh dục.Nếu người bệnh có tử cung thì xét xem co nhi tính do kem hoạt động nội tiết không. Có hai loại nguiyên nhân kém hoạt động nôị tiết. Loại thú nhất do tuyến yên không có khả năng sản sinh ra các hocmon hướng sinh dục, hoặc là do bản thân tuyến yên bị kém hay bị hỏng về cấu trúc, hoặc là do tuyến yên không được kích thích bởi các hocmon giải phóng của vùng dưới đồi. Để phân biệt hai rối lạn này, có thể dựa vào định lượng các hocmon hướng sinh dục trong huyết thanh. Nếu hàm lượng các hocmon hướng sinh dục cao, xung quang 40mIU/ml, chẩn đoán sẽ là suy tuyến buồng trứng. Nếu hàm lượng đó thấp hoặc bình thường thì nghĩ đến thiểu năng tuyến yên.
Thiểu năng tuyền sinh dục: chia làm hai loại, loại không có nhiễm sắc giới Y và loại có nhiễm sắc giới Y.
Không có nhiễm sắc giới Y: phần lớn là có loạn sinh tuyến sinh dục (gonadal dysgenesis), chỉ trừ trường hợp hiếm gặp, có X kèm theo suy giảm 17 - hydroxylase trong đó tăng huyến áp là đầu mối. Nhiễm sắc giới hay gặp trong các loạn sinh tuyến sinh dục là XO, XO/XX, XX. Những đối tượng này có tử cung và các vòi trứng bình thường. Những tuyến sinh dục này mặc dầu là loạn sinh nhưng không cần cắt bỏ vì khả năng biến thành ác tính của chúng rất thấp. Về lam sàng cũng đã đủ để chẩn đoán nên không cần phải soi ổ bụng hoặc phẫu thuật bụng thăm dò. Điều trị bằng ostrogen thay thế có chỉ định. Cũng không cần cắt tử cung dự phòng vì nguy cơ ung thư tử cung rất thấp ở những người không có hoạt động buồng trứng dùng ostrogen thay thế liều thấp.
Đa số bệnh nhân nhiễm sắc giới XO có những nét biểu hiện của hội chứng Turner. Những trường hợp có hình khảm, mất cánh tay theo cách này hay cách khác của nhiễm sắc giới X hoặc một đồng nhiễm sắc giới X có thể mang nét dáng của hội chứng Turner.
Những trường hợp mang nhiễm sắc giới XX gọi là sinh tuyến sinh dục thuần tuý có thể có biểu hiện tiền dậy thì bình thường. Phát triển tự nhiên lông mu, lông nách vào một thời điểm nào đó mặc dầu vẫn có nhi tính về sinh dục.
Điều trị hocmon cho những nũ thanh niên có loạn tuyến sinh dục là cần thiết, trước hết nhằm kích thích phát triển bộ xương và phát triển tính chất sinh dục phụ, sau nữa nhằm duy trì sức khoẻ và tránh loãng xương. Những bệnh nhân bị thiếu một nhiễm sắc thể X hay có một cánh tay của nhiễm sắc thể X đặc biệt thấp lùn. Tuy nhiên điều trị bằng ơtrogen liều thấp đã giúp tăng chiều cao tốt, dùng oxandrolon (đã loại trừ tác dụng androgen) còn có tác dụng tăng chiều cao mạnh mẽ hơn. Oxandrolon có tác dụng đồng hoá mạnh của androgen nhưng lại không có tác dụng nam tính hoá. Tuy vậy cũng vẫn phải kiểm tra hàng ba tháng hoặc sáu tháng một lần xem âm vật có to lên không, lông có mọc quá nhiều không, tiếng nói có thay đổi âm sắc không. Trước khi dùng thuôc để kích thích tăng trưởng cho trẻ em gái bị loạn sinh tuyến sinh dục, điều quan trọng là phải kiểm tra X-Quang đánh giá tuổi xương. Như vậy rất có lợi trong việc theo dõi sự đáp ứng của điều trị và tiện điều chỉnh liều lượng thuốc. Từng đợt 6-9 tháng phải chụp X-Quang một lần.
Vì hiện tượng tự miễn dịch giáp trạng tương đối hay gặp trong hội chứng turner nên trước khi điều trị cần kiểm tra chức năng tuyến giáp. Oxandrolon thường có tác dụng điều trị với liều hàng ngày 0,1mg/kg thể trọng. Nên thử điều trị ít nhất là 1-2 năm trước khi bắt đầu điều trị ostrogen, cuối cùng dẫn đến kết quả đóng đầu xương. Điều trị ostrogen tốt nhất là dùng loại ostrogen phức hợp, vừa có hiệu quả, vừa đỡ có tác dụng phụ. Diethylstilbestrol và ethinyl estradiol hay gây buồn nôn hơn và hay klàm thâm quầng vú. Có thể điều trị bằng ostrogen nhiều tháng cho tới khi vú phát triển khá và kinh nguyệt ra tốt rồi mới kết hợp với progestin sẽ làm vú phát triển tốt hơn. Dùng thuốc tránh thai để mong làm phát triển tính sinh dục phụ là điều không hay. Chúng tôi đã gặp những trường hợp quầng vú rộng ra, tuyến vú ít phát triển và vú chảy, khiến cho thiếu thẩm mỹ
Dùng ostrogen phức hợp là tốt nhất. mỗi tháng dùng 25 ngày. Mỗi ngày 0,625mg uống. Với liều này, sẽ không có kinh trong nhiều tháng. Nếu bệnh nhân đang uống oxandrolon, có thể cộng thêm điều trị ostrogen như trên trong một năm. Tối thiểu đãm bảo điều trị oxandrolon trong 2 năm. Sau 6 - 12 tháng điều trị ostrogen liều thấp, chuyển sang điều trị trăng liều, mỗi ngày 1,25mg trong 25 ngày mỗi tháng. Đa số bệnh nhân sẽ hành kinh với liều này. Trong thời điểm đã có tác dụng hành kinh và vú đã khá phát triển, có thể cho thêm progestin vào nửa sau của vòng kinh, cụ thể có thể dùng medroxyprogesteron acetat mỗi ngày 10mg từ ngày thứ 16 -25 của vòng kinh.Có thể cho progestin chậm hơn nhiều tháng sau cũng không hại gì. Sau điều trị ostrogen được 6-12 tháng với liều 1,25mg/ngày, có thể tăng liều lên 2,5 thậm chí 5mg mỗi ngày. Cho một cách có chu kì trong 6 tháng.
Khi các tính chất sinh dục phụ đã phát triển đầy đủ, có thể hạ liều xuống còn 0,25mg mỗi ngày và progestin 5mg mỗi ngày. Liều lượng ostrogen và progestin này là cần thiết để bảo vệ xương của những người thiểu năng tuyến sinh dục. thay vào đó có thể dùng thuốc tránh thai liều thấp để duy trì kết quả điều trị.
Có nhiễm sắc giới Y: hiếm có trường hợp thiểu năng sinh dục có kèm theo tăng hocmon hướng sinh dục mà lại chứa nhiễm sắc giới Y. Chỉ gặp trong trường hợp loạn sinh tuyến sinh dục thuần túy XY, suy giảm 17 - hydroxylase hoặc thoái hóa tinh hoàn tử bào thai.
Loạn sinh tuyến sinh dục thuần túy là một loại lưỡng giới (hermaphroditism) gặp ở người có loạn sinh tuyến sinh dục XY hay còn gọi là loạn sinh tinh hoàn (testicular dysgenesis). Cũng như tinh hoàn nữ tính hóa hay những trường hợp thoái hóa sớm của tinh hoàn, những trẻ có loạn sinh tuyến sinh dục XY thường không được phát hiện khi sinh vì chúng thường có bộ phận sinh dục ngoài rõ ràng là nữ. Về bộ phận sinh dục trong, chúng có vết tuyến sinh dục, có tử cung, có các vòi trứng và âm đạo, mặc dầu chúng có nhiễm sắc giới XY bình thường. Nhũng trẽ này hiển nhiên không giống lưỡng tính kiểu giả nam vì chúng có phát triển bình thường của ống Muller. Người ta tự hỏi rằng phải chăng loạn sinh tuyến sinh dục XY chẳng qua là một dạng thoái hóa sớm của tinh hoàn trước khi chất ức chế phát triển ống Muller được sản sinh.
Những người có loạn sinh tuyến sinh dục XY sẽ được nu6i dưỡng theo giới nữ. nhưng phải cắt tuyến sinh dục đi một khi chẩm đoán đã được xác định và bắt đầu cho ostrogen vào tuổi dậy thì. Nên quan tâm về mặt kinh nguyệt cho bệnh nhân vì có thể không hành kinh. Có một vấn đề đặt ra là có nên cắt bỏ tử cung đồng thời với cắt bỏ tuyến sinh dục không. Theo cổ điển thì nên cắt bỏ. Nhưng điều trị thay thế với liều ostrogen thấp, đồng thời lại sử dụng kết hợp với progestin thì tỉ lệ biến chứng ung thư niêm mạc tử cung còn thấp hơn so với cắt tử cung bán phần. Ngoài ra lại còn có khả năng hi vọng làm thụ tinh trong ống nghiệm để có con sau này, nếu như bảo tồn tử cung. Vì những lẽ đó, nếu như theo dõi và điều trị tốt thì bão tồn tử cung có lẽ là phương án dễ được chấp nhận.
Loạn sinh tuyến sinh dục khảm XY: Những người có loạn sinh tuyến sinh dục khảm XY thường có nam tính hóa nhiều hơn so với những người có rối loạn XY thuần túy. Nhưng ngược lại với hình dáng bên ngoài, hầu hết đều có chút phát triển của ống Muller, nghĩa là có tử cung và vòi trứng. Còn tuyến sinh dục thì có thể là hai vết tích buồng trứng hoặc một bên có vết tích buồng trứng kèm bên kia là tinh hoàn hoặc một bên là tinh hoàn loạn sinh kèm theo bên kia là vết tích buồng trứng, hoặc cả hai bên là tinh hoàn loạn sinh. Đôi khi có chút phát triển của ống Wolf. Còn dùng từ ngữ: “loạn sinh tuyến sinh dục hỗn hợp” để chỉ những trường hợp có một vết tích buồng trứng và một tinh hoàn ở bên kia, nhưng dạng này hiếm gặp. những dạng nhiễm sắc đồ hay gặp nhất là XO/XY, XO/XYY và XO/XY/XYY. Những dạng khác ít gặp hơn. Đa số trường hợp loạn sinh tuyến sinh dục dạng khảm XY được xử trí bằng cách cắt bỏ tuyến sinh dục. Kiểm tra tính chất sinh dục phụ ngoài, nếu thấy không rõ ràng thì giải quyết coi như con gái, cho tiếp ostrogen vào tuổi dậy thì. Nếu tính chất nam tính hóa có nhiều và có tinh hoàn thì có thể quyết định coi là con trai. Trong trường hợp này, mô tuinh hoàn bất thường sẽ được cắt bỏ, mô tinh hoàn bình thường sẽ được để lại và đưa vào trong biu. Mô của ống Muller cũng cắt bỏ. Tình trạng lỗ niệu đạo thấp cũng hay gặp, cần được sữa lại. Mặc dầu mô tinh hoàn có được giữ lại chăng nữa, đến tuổi dậy thì thường vẫn điều trị bằng androgen bổ sung. Tuy tinh hoàn đã được đưa vào bìu vẫn phải theo dõi định kì vì khuynh hướng biến thành khối u cũng phổ biến.
Thiếu men 17- hydroxylase: Thiếu hoạt động của men 17- hydroxylase làm cho các chất có 21 cacbon như pregnenolon và progesteron không thể chuyển thành các chất có 19 cacbon như dehydroepiandrosdteron và androstenedion, do đó không sản sinh được các hocmon steroid sinh dục. Vì thiếu androgen nên tính chất sinh dục ngoài sẽ là nữ giới.
Nhưng bên cạnh tình trạng nhi tíunh hóa sinh dục, có những biểu hiện quan trọng là cao huyết áp, không có âm đạo hoặc âm đạo ngắn, lông mu ít. Vì thiếu hoạt động của men nói trên, các ống Wolf cũng không phát triển và đối tượng thường được nuôi dạy như con gái. Xử trí thích hợp gồm cho cortisol thay thế có thể hạ huyết áp, theo dõi bộ phận sinh dục ngoài, cắt bỏ tuyến sinh dục.
Thoái triển tinh hoàn bào thai: là một loại giả lưỡng tính kiểu nam do thoái triển tinh hoàn từ trong bào thai dẫn đến thiếu sản sinh androgen. Tính chất sinh dục tùy thuộc vào sự thoái hóa tinh hoàn xảy ra vào thời điểm nào của sự phát triển sinh dục. Vào ngày thứ 40 của phát triển bào thai, các tuyến sinh dục chưa biệt hóa, 5 ngày sau đó xuất hiện các ống Muller. Nếu tinh hoàn hình thành, sự thoái triển của các ống Muller bắt đầu, vào khoảng 62 ngày sau khi thụ tinh. 21 ngày sau thì thoái triển xong. Các tế bào Leydig xuất hiện vào khoảng ngày 64 nhưng chỉ chế tiết được testosteron từ ngày thứ 72 của tuổi bào thai. Sau ngày thứ 75, các ống Wolf thoái triển nếu như tuyến sinh dục không chế tiết testosteron.
Một trong những thể hay gặp nhất của rối loạn này là không có tinh hoàn bẩm sinh, trong đó giới tính rõ ràng là nam, hiển nhiên là tinh hoàn đã thoái triển sau khi sự nam tính hóa đã được hoàn thành. nếu sự teo tinh hoàn xảy ra trước khi hoàn chỉnh việc nam tính hóa bộ phận tiết niệu- sinh dục thì có thể sẽ có một chút bất thường về giới tính sinh dục như lỗ niệu đạo ở dưới thấp chẳng hạn. Nếu thoái triển tinh hoàn xảy ra sớm hơn một chút, sẽ lại có sự không rõ ràng hơn về giới tính và ống Wolf sẽ kém phát triển hơn. Chìa khóa để chẩn đoán là nhiễm sắc đồ 46 XY, không có tử cung và âm đạo, hàm lượng hocmon hướng sinh dục trong huyết thanh cao như của người đã cắt tinh hoàn, testosteron thấp hoặc không định lượng được, kích thích ACTH trả lời bình thường, kích thích HCG không trả lời về steroid sinh dục
Điều trị thoái triển tinh hoàn trong bào thai gồm xem xét về tính giới, cho ostrogen từ tuổi dậy thì, làm âm đạo giả khi cần đáng ứng nhu cầu tình dục.
Thiếu sản sinh hocmon hướng sinh dục: Nếu hàm lượng hocmon hướng sinh dục thấp ở người vô kinh thì có thể nghĩ đến thiếu hocmon hướng sinh dục. Chụp hố yên có thể tiến hành để xem có khối u tuyến yên hay khối u cạnh tuyến yên không.
Nếu người bệnh lùn thấp thì có thể nghĩ đến suy tuyến yên toàn bộ, thiếu cả hocmon tăng trưởng, thiếu cả hocmon giáp trạng. Thông thường nhất phải phân biệt giữa chậm dậy thì cấu trúc với thiếu hocmon hướng sinh dục đơn thuần. Chậm dậy thì cấu trúc hay gặp hơn và thường kết hợp với tầm vóc cơ thể bình thường và tiên sử gia đình đã có hiện tượng tương tự. Theo dõi cân nặng, chiều cao, hàm lượng hocmon hướng sinh dục 6 tháng một lần trong nhiều tháng, nhiều năm cho tới tuổi gần 20. Quan sát cả sự phát triển của tính chất sinh dục phụ để quyết định chẩn đoán. Tuy nhiên, nhiều khi người bệnh lo lắng về sự không phát triển tính chất sinh dục phụ nên thầy thuốc đành phải cho ostrogen để kích thích phát triển tính chất sinh dục phụ, mặc dầu chẩn đoán chưa được xác định. Nếu trong quá trình điều trị ostrogen, bệnh nhân tự nhiên hành kinh thì ngừng điều trị, hi vọng bệnh nhân tự hành kinh được. Nếu trong quá trình điều trị ostrogen mà không hành kinh thì sau mỗi đợt điều trị 1-3 năm lại ngừng 2-3 tháng để xem có hành kinh tự nhiên không, có sản sinh ostrogen nội sinh không. Nếu thấy có chất nhầy cổ tử cung hoặc có hành kinh thì tức là có tự sản sinh hocmon hướng sinh dục kích thích chế tiết ostrogen.
Dậy thì không đầy đủ: đó là trường hợp có phát triển một phần hoặc phát triển đầy đủ các tính chất sinh dục phụ nhưng lại không hành kinh. Nguyên nhân có thể là thiếu phát triển của ống Muller, suy buồng trứng trong tuổi dậy thì hoặc không phóng noãn
Rối loạn phát triển của ống Muller có thể là không có âm đạo, âm đạo ngắn hoặ6c âm đạo tịt. Cần xem kỹ xem có tử cung không. Nếu không xác định được bằng lâm sàng thì thăm dò thêm bằng siêu âm.
Không có tử cung có thể có hai khả năng: tinh hoàn nữ tính hópa và teo ống Muller (hội chứng Mayer- Rokitansky- Kuster- Hauser). Teo ống Muller hay gặp gấp 4-12 lần so với tinh hoàn nữ tính hóa và chiếm 1/5 các trường hợp vô kinh nguyên phát. Trong trường hợp không có đáp ứng androgen, người bệnh có dáng người hoạn, không có hoặc có ít lông mu. Còn trong trường hợp teo ống Muller thì người bệnh có dáng dấp bình thường, lông mu bình thường.
Trong trường hợp teo ốnfg Muller, cần thăm dò đường tiết niệu bằng chụp X quang tĩnh mạch hoặc bằng siêu âm xem xó dị dạng gì không. Cả hai trường hợp không có tử cung này đều có thể nong âm đạo đủ sâu, nhưng có trường hợpphảI làm âm đạo giả.
Tắc ống Muller: nếu nắn thấy tử cung hoặc qua siêu âm thấy có tử cung thì tắc ống Muller sẽ là màng trinh không thủng, dính liền các môi âm hộ, vách ngăn ngang âm đạo hoặc hiếm hơn không có âm đạo đồng thời lại có tử cung. Phẫu thuật giải phóng nơi tắc là chỉ định đúng đắn.
Ống muller bình thường: trước một người vô kinh nguyên phát khám thấy đường Muller bình thường nghĩa là có đủ tử cung, vòi trứng, âm đạo thì phải nghĩ tới ba khả năng: có thai, suy buồng trứng hoặc thiếu hocmon hướng sinh dục. Nếu không có thai thì cho progestin để gây kinh nguyệt. Nếu kinh nguyệt xảy ra thì là có hoạt động của buồng trứng, có chế tiết ostrogen, nhưng không phóng noãn. Nếu không gây được kinh nguyệt thì buồng trứng hoàn toàn không hoạt động, hoặc là do suy buồng trứng, hoặc là do thiếu hocmon hướng sinh dục. để phân biệt hai trường hợp này chỉ còn cách định lượng các hocmon steroid sinh dục và các hocmon hướng sinh dục.
Nếu hocmon hướng sinh dục cao (trên 40mdv/ml) và các steroid sinh dục thấp thì là suy buồng trứng. Nếu tất cả các hocmon nói trên đều thấp thì là thiếu hocmon hướng sinh dục, có thể do bản thân tuyến yên bị suy hoặc vùng dưới đồI bị suy.
Làm nhiễm sắc đồ, nếu thấy có nhiễm sắc giới Y trong trường hợp có suy tuyến sinh dục thì có chỉ định cắt bỏ hai bên tuyến sinh dục và điều trị ostrogen thay thế. Những nguyên nhân khác của suy buồng trứng trong tuổi dậy thì gồm viêm buồng trứng biến chứng của quai bị, tự miễn dịch gây suy buồng trứng, điều trị hóa chất chống ung thư và mãn kinh sớm không rọ nguyên nhân. Ơstrogen được chỉ định điều trị cho tất cả các trường hợp nói trên.
Chứng rậm lông và nam tính hóa: ở một nữ thanh niên vô kinh nguyên phát đồng thời lại có phát triển cường androgen vào tuổi dậy thì hoặc liền sát sau tuổi dậy thì có thể là biểu hiện của bệnh buồng trứng đa nang. Tuy nhiên tất cả những nguyên nhân của sự tăng sản sinh androgen đều phải được đề cập đến, trong đó có những khối u của vỏ thượng thận và của buồng trứng, quá sản tuyến vỏ thượng thận, hội chứng Cushing dày vỏ buồng trứng. Cần làm những xét nghiệm thăm dò nội tiết kể cả nghiệm pháp ức chế tuyến vỏ thượng thận bằng dexamethason.
Vô kinh thứ phát
Đối với vô kinh thứ phát, trước hết có thể loại trừ những nguyên nhân về rối loạn phát triển của ống Muller, những loạn sinh của tuyến sinh dục bào thai. Chỉ còn lại hai loại nguyên nhân lớn là dính buồng tử cung và suy nội tiết.
Nguyên nhân của dính buồng tử cung có thể do lao niêm mạc tử cung, do nạo tử cung, nhất là nạo tử cung sau đẻ, có thể phát hiện bằng ch5p X quang buồng tử cung. Dính buồng tử cung do nạo có thể điều trị bằng phương pháp nong buồng tử cung và đặt vòng chống dính. Dính buồng tử cung do lao không thể điều trị được bằng phương pháp này. Phải điều trị chống lao toàn thân nhưng cũng không thể đem lại sự thông thoáng của buồng tử cung như trước.
Một khi đã loại trừ được nguyên nhân dính buồng tử cung rồi, bước thứ hai phải tiến hành thăm dò hoạt động nội tiết như đối với vô kinh nguyên phát. chỉ có điều trên thực tế không phải quan tâm đến nhiễm sắc đồ.
Nói chung, việc đầu tiên là phải loại trừ có thai. Nếu không có thai thì cho progestin để gây kinh nguyệt. Nếu gây được kinh nguyệt thì kết luận được là có hoạt động yếu của buồng trứng, sản sinh được ostrogen nhưng không phóng noãn và thiếu progesteton. Nếu không gây được kinh nguyệt tức là thiếu nội tiết của buồng trứng, hoặc do buồng trứ ng có thay đổi về cấu trúc mô học như buồng trứng đa nang, suy kiệt nang noãn dẫn tới suy sớm buồng trứng, một kiểm mãn kinh sớm. Thiếu hoạt động của buồng trứng cũng có thể do suy tuyến yên trong hội chứng Sheehan, bệnh simmonds. Chẩn đoán hội chứng Sheehan dựa vào tiền sự đẻ hoặc sẩy thai bị mất máu nhiều, sau đẻ không có sữa cho con bú, mất kinh và có nhữngf biểu hiện suy nội tiết khác về giáp trạng, thuợng thận (đôi khi không có), định lượng các hocmon hướng sinh dục
và hocmon sinh dục đều thấy thấp. Mọi điều trị đều không thể phục hồi được chức năng của tuyến yên, mà chỉ có thể điều trị thay thế bằng hocmon hướng sinh dục khi có nhu cầu sinh sản, kich thích phóng noãn. Thông thường điều trị bằng ostrogen hoặc bằng vòng kinh nhân tạo là cần thiết để đãm bảo sinh hoạt bình thường và bảo vệ xương.
Đặc điểm của buồng trứng đa nang về giải phẫu là cả hai buồng trứng đều to lên, vỏ dày bọc ngoài trông trắng như sứ, dưới lớp vỏ dày này có nổi gợn lên nhiều nang noãn đang phát triển có kích thước bằng hạt đậu xanh đến hạt ngô. Đặc điểm lâm sàng gồm các triệu chứng kinh ít hoặc kinh thưa, vô kinh, có chút dấu hiệu nam tính hóa như mọc lông râu theo kiểm nam giới, âm vật to ra. Ở Việt Nam, hội chứng buồng trứng đa nang có khi không biểu hiện bằng vô kinh mà bằng rong kinh, thậm chí bằng băng kinh. Triệu chứng nam tính hóa ở người Việt Nam cũng khônv rõ nết bằng ở người châu Âu. Chẩn đoán buồng trứng đa nang có thể dựa vào một phần vào những dấu hiệu lâm sàng trên nhưng chủ yếu dựa vào sự phát hiện thấy hai buồng trứng to lên qua thăm khám lâm sàng và nhất là qua soi ổ bụng. Điều trị buồng trứng đa nang có thể bằng cách cắt góc buồng trứng, bệnh nhân sẽ trở lại hành kinh bình thường, có phóng noãn và khỏi vô sinh.
Suy sớm buồng trứng chẩn đoán chủ yếu dựa vào định lượng trong huyết thanh thấy các hocmon hướng sinh ục tăng cao và các hocmon steroid sinh dục giảm nhiều. Các nang noãn đủ nhạy cảm của buồng trứng đã bị cạn kiệt, buồng trứng không còn trả lời với các hocmon hướng sinh dục của tuyến yên. Trong khả năng hiện tại của y học, suy sớm buồng trứng rất khó điều trị, thậm chí không có khả năng điều trị. Tuy nhiên điều trị bằng hocmon sinh dục thay thế là cần thiết, ostrogen sẽ giúp cải thiện hoạt động tình dục và bảo vệ xương.
Vô kinh kèm theo triệu chứng nam tính hóa: Đây là những trường hợp có triệu chứng nam tính rõ rệt như mọc nhiều lông râu, âm vật to, tiếng nói trầm, mất đường nét của nữ giới, cơ bắp phát triển do tăng chế tiết nhiều androgen. Buồng trứng đa nang tuy có sản sinh androgen từ mô rốn buồng trứng nhưng không nhiều nên cũng gây nhiều triệu chứng nam tính. Hai trường hợp gây nam tính hóa rõ nét nhất là khối u nam tính hóa buồng trứng và bệnh cushing, quá sản tuyến thượng thận, khối u tuyến thượng thận. Điều trị nhằm giải quyết nguyên nhân, ví dụ cắt bỏ khối u nam tính hóa buồng trứng (arrhenoblastoma), bệnh nhân trở lại hành kinh bình thường và có thể có thai được.
Hội chứng vô kinh tiết sữa: có đến 20-30% phụ nữ vô kinh do thiếu ostrogen có u tuyến yên sinh prolactin gây tiết sữa. Những trường hợp vô kinh tiết sữa còn lại, không có u tyến yên. Cho tới bây giờ vẫn chưa được rõ tại sao prolactin cao lại gây vô kinh. Có một giả thuyết về vô kinh tiết sữa trong trường hợp không có u tuyến yên. Người ta cho rằng tại vùng dưới đồi, trung khu sản sinh Gn-RH ở gần trung khu sản sinh PIH (prolactin inhibiting hormone) ức chế prolactin. Nếu xảy ra tổn hại ở hai trung khu này, sẽ thiếu sản sinh Gn - RH dẫn tới vô kinh và thiếuy PIH dẫn tới tăng prolactin gây tiết sữa.
Chẩn đoán nguyên nân vô kinh tiết sữa bao giờ cũng phải chụp hố yên, tốt nhất là chụp bằng CT scan (chụp cắt lớp vi tính) để phát hiện khối u tuyến yên, nhiều khi rất nhỏ.
Điều trị bằng bromocriptin có thể áp dụng cho tất cả các vô kinh tiết sữa, vừa gây được kinh nguyệt, vừa kích thích được phóng noãn chữa vô sinh.
Trong gây tăng tiết prolactin, có nhiều thuốc và hóa chất như chlorpromazin, thiothixen, haloperidol, pimozid, các chế phẩm của procainamid, reserpin, alpha - methyldopa. Imipramin, amphetamin, estr.
Vô kinh là một dấu hiệu bất thường về kinh nguyệt nhưng đồng thời cũng là một biểu hiện bất th7ờng về cấu trúc về bộ phận sinh dục gồm các tuyến sinh dục và các ống Muller, ống Wolf, về hoạt động nội tiết trong trực vùng dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng. Đối với vô kinh nguyên phát bao giờ cũng phải phát hiện trước tiên những bất thường về cấu trúc của bộ phận sinh dục, tiếp sau đó là phát hiện những bất thường về hoạt động nội tiết liên quan đến sinh dục.
Đại đa số những bất thường về cấu trúc tuyến sinh dục được giải quyết cắt bỏ tuyến sinh dục, sau đó là điều trị ostrogen thay thế để làm tăng tính chất sinh dục của nữ và bảo vệ xương, mặc dầu nhiễm sắc giới có thể là XY.
Đối với vô kinh thứ phát, không cần phải tìm nguyên nhân bất thường về cấu trúc bẩm sinh của bộ phận sinh dục vì dù sao cũngh nhỏ nhoi, không gây được vô kinh nguyên phát thì cũng không gây được vô kinh thứ phát. Tuy nhiên, những bất thường về giải phẫu mắc phải như dính buồng tử cung chẳng hạn, có thể dẫn đến vô kinh và cần phải quan tâm phát hiện. Những nguyên nhân chính của vô kinh thứ phát là do rối loạn hoạt động nội tiết liên quan đến sinh dục có thể từ thần kinh trung ương đến vùng dưới đồi, tuyến yên, buồng trứng. Trong vô kinh thứ phát, điều trị nguyên nhân và theo yêu cầu của mục tiêu là quan trrọng. Thí dụ điều trị vô sinh cho người vô kinh do suy tuyến yên thì kích thích phóng noãn bằng hocmon huớng sinh dục là cần thiết, chứ không phải dùng vòng kinh nhân tạo để cho có kinh. Tuy nhiên, dùng ostrogen thay thế bao giờ cũng được đặt ra nhằm đãm bảo hoạt động tình dục bình thường và bảo vệ xương như đối với các vô kinh nguyên phát do thiếu ostrogen khác |
