Qua điều tra theo dõi, thấy hầu hết những người phụ nữ sau một thời gian chung sống với chồng 2 năm mà không ap dụng biện pháp tránh thai nào thì đều có thai. Chính vì thế người ta lấy mốc là 2 năm để đánh giá khả năng sinh sản của một cặp vợ chồng. Nếu kể từ khi xây dựng gia đình, sau 2 năm, người vợ không có thai thì người ta gọi là vô sinh nguyên phát, cặp vợ chồng ấp là vô sinh. Nếu trong tiền sử người vợ đã chửa đẻ được ít nhất một lần, nay sau 2 năm chưa có thai lại thì gọi là vô sinh thứ phát. Tỉ lệ vô sinh thay đổi theo từng nước, từ 8-20%.
Không những ở Việt Nam ở hầu hết các nước trên thế giới, kể cả những nước phát triển cũng đều có tói quen coi nguyên nhân vô sinh là do người vợ. Ở Việt Nam, trước kia, nếu trong một gia đình có vô sinh thì người ta đều tìm cách chạy chữa cho người phụ nữ, nếu không có kết quả thì lo liệu tìm vợ lẽ cho người đàn ông. Còn ở các nước kháv, tại sao người phụ nữ lại sẵn sàng nhận lỗi về mình? Có lý do của nó. Đó là người phụ nữ đã dựa vào khả năng quan hệ tình dục của người chồng với mình. Người phụ nữ đã suy luận rằng chồng mình không có gì đáng chê trách về quan hệ tình dục, ắt không thể là thủ phạm gây vô sinh cho mình. Có những người còn khăng khăng bênh vực chồng là rất khỏe mạnh, rất bình thường và khẩn khoản xin thầy thuốc đừng bắt chồng m ình phải đi khám, thậm chí chỉ là đi thử tinh dịch. Đây là một sự ngộ nhận. Người ta đã lẫn lộn khả năng giao hợp với khả năng sinh sản. Một người đàn ông bề ngoài thật sự khoẻ mạnh, khả năng giao hợp và tình dục rất bình thườg mà có thể không có một tinh trùng nào sống. Trái lại, một người đàn ông liệt dương, tinh trùng lại có thể rất bình thường, rất nhiều và rất khoẻ.
Theo điều tra, trong những cặp vợ chồng vô sinh thì có 40% là do người chồng, 40% là do người vợ, 20% còn lại là do cả hai người chồng và người vợ. Như thế nguyên nhân vô sinh nam giới và vô sinh nữ giới là ngang nhau
Vì những lẽ đó, bao giờ trong khám chữa vô sinh cũng phải song song tiến hành cho cả hai người vợ và người chồng. Có thể người chồng khám và điều trị ở một cơ sở nam khoa còn người vợ khám và điều trị ở một cơ sở phụ khoa. Nhưng trong tình hình y tế hiện nay, không những ở Việt Nam mà ngay cả ở nhiều nơi trên thế giới, nam khoa còn đang kém phát triển, nên đa số phụ nữ và cả chồng mình đều đã được khám chữa vô sinh ở cơ sở phụ khoa.Tất nhiên việc khám và chữa bệnh cho người chồng như vậy sẻ gặp phải những trở ngạI lớn, không những về trang thiết bị để thăm dò người chồng mà cả về khả năng chuyên môn hạn chế về nam khoa của người thầy thuốc phụ khoa. Việc phát triển tổ chức và nghiên cứu để káhm chữa vô sinh cho nam giới đương nhiên phải được quan tâm đúng mức hơn ở tất cả các nước trên thế giới.
Trình tự vác bước cần tiến hànhkhám chữa vô sinh cho một cặp vợ chồng vô sinh ởmột tuyến phụ khoa là: trước tiên tiếp nhận và khám cho người vợ. Hẹn ngày xét nghiệm và thăm dò cho người chồng. Hỏi bệnh án về người chồng qua vợ. Nếu mhư người chồng có khả năng giao hợp và xuất tinh bình thường (không liệt dương), lại có kết quả tinh dịch đồ tốt thì không cần thiết phải khám chữa cho người chồng. Thậm chí rất nhiều khi, người vợ điều trị có kết quả mà người thầy thuốc không hề tiếp xúc, không biết mặt người chồng của bệnh nhân.
Ngược lại, nếu người chồng có vấn đề xem xét, điều trị, thì người thầy thuốc phụ khoa sẽ mờI người chồng đến để hỏi bệnh và khám bệnh cặn kẻ, kỹ càng hơn.
Thăm khám
Thăm khám vô sinh cho người vợ
Trước tiên là hỏi bệnh: hỏi những vấn đề liên quan đến kinh nguyệt để phỏng đoán khả năng hoạt động của buồng trứng, khả năng toàn vẹn của đường sinh dục nữ.Cụ thể nếu như tuổi bắt đầu hành kinh bình thường, không sớm quá, không ngắn muộn quá, chu kì kinh bình thường, không dài quá, không ngắn quá, tương đối đều đặn, lượng huyết kinh trung bình, không có thống kinh, v.v... thì có thể hi vọng rằng người phụ nữ có phỏng noãn bình thường và đường sinh dục thông.
Sau đó đến thăm khám. Khám bộ phận sinh dục dưới gồm âm hộ, âm đạo và tử cung, xem có viêm nhiễm và có bất thường gì về giải phẫu cần phải giải quyết không. Ví dụ, viêm âm hộ, đặc biệt là viêm âm đạo và cổ tử cung có thể làm cho có nhiều khí hư đặc và tinh trùng không thể thâm nhập lên đường sinh dục trên.
Khám bộ phận sinh dục trên gồm thân tử cung xa phần phụ. Xem thể tích, mật độ và tư thế tử cung có bình thường không. Một tử cung có u xơ, một tử cung qua`1 đổ sau cũng có thể là nguyên nhân của vô sinh. Xem phần phụ có nề, có khối u, có dính không. Một phần phụ viêm dính có thể gơị vì tình trạng tắc vòi trứng dẫn tới vô sinh.
Sau khi đã thăm khám lâm sàng cho người vợ rồi mới tiến hành làm các xét nghiệm thăm dò. Những xét nghiệm và thăm dò nàycó liên quan và phụ thuộc vào ngày kinh. Tốt nhất là nên khuyên người bệnh đến khám lần đầu ngay sau khi sạch kinh. Như vậy sẽ tiến hàn lần lượt làm được nhiều xét nghiệm và trong mộtn tháng có thể xong gọn các xét nghiệm thăm dò cơ bản về vô sinh, rất thuận lợi cho những người bệnh xa, đỡ phải đi lại nhiều lần.
Làm xét nghiệm máu, quan tâm chủ yếu đến tốc độ lắng máu, nhằm phát hiện những nguyên nhân viêm mạn tính, tiềm tàng. Làm xét nghiệm khío hư nếu có và độ sạch âm đạo là rất cần thiết, vì chỉ có thể tiến nành làm những tha9m dò ở đường sinh dục trên khi không có viêm nhiễm ở đường sinh dục dưới. Bươm hơi vòi trứng hoặc chụp tử cung vòi trúng sau khi sạch kinhđược vài ngay để xem tử cung vòi trứng sau khi sạch kinh được vài ngày để xem tử cung và vòi trứng có thông không. Ngày nay, người ta không còn df9ánh giá cao phương pháp bưop7m hơi vòi trứng trong thăm dò sự thông của vòi trứng mà niều nước trên thế giới người ta tiến hành chụp tử cung vòi trứng ngay, không thăm dò trước bằng bươm hơi vòi trứng ngay, không thăm dò trước bằng bươm hơi vòi trứng như tại nhiều nơi ở Việt Nam. Tuy nhiên, ở những cơ sở y tế trang bị còn thiếu thốn, không có khả năng chụp tử cung vòi trứng một cách rộng rãi thì bơm hơi vòi trứng một cách khá đơn giản. Dùng một bơm tiêm 50ml, hoặc 20ml cũng đủ và một cần bơm kliểu dùng cho chụp tử cung vòi trứng. Có thể bơm bằng khí trời, nhưng nên qua một lớp cồn để diệt khuẩn. Trước trong và sau khi bơm hơi vào tử cung, nghe hai bên hố chậu của người bệnh. Nếu trước và sau bơm không nghe thấy gì đặc biệt, trong khi bơm nghe thấy những tiếng lạo xạo và rít như tiếng ran nổ ran rít của viêm phế quản thể hen là vòi trứng thông. Những tiếng đó là do khí thoát từ vòi trứng vào ổ bụng phát ra. Bên hố chậu nào có tiếng ran nổ, ran rít nói trên là bên đó vòi trứng thông. Bên nào không nghê thấy gì là bên đó vòi trứng tắc. Nếu vòi trứng thông tốt thì người bệnh có cảm giác đau mỏi ở một vai hoặc hai vai. Thường thì mỏi bên nào là vòi trứng bên ấy thông. Chụp tử cung vòi trứng bằng thuốc cản quang iôt tan trong nước hoặc tan trong dầu. Thuốc tan trong dầu cho hình ảnh đẹp hơn nhưng d6ẽ gây nguy hiểm hơn một khi thuốc vào mạch máu, gây tắc mạch. Ngày nay hầu như người ta không còn dùng thuốc tan trong dầu nữa, mặc dầu thuốc cản quang tan trong dầu rẻ tiền hơn.
Nên chụp tử cung vòi trứng vào nửa đầu của vòng kinh, trước khi có chất nhầy cổ tử cung. Nhưng cũng không nên chụp sớm quá, liền sát ngày mới sạch kinh, khi niêm mạc tử cung chưa tái tạo được tốt, dễ cho những hình ảnh sai lệch như viêm niêm mạc tử cung, hình ảnh của lao niêm mạc tử cung, ung thư, quá sản niêm mạc tử cung. Ở Pháp và ở Việt Nam còn hau dùng nghiệm pháp cotle, chụp lại kiểu khung kiểm tra 30 phút sau, nếu là chụp thuốc nước, hoặc 24 giờ sau nếu là chụp thuốc dầu, nhằm xem trong ổ bụng có thuốc cản quang không. Nêu như có hình ảnh thuốc cản quang lan tỏa như những đám mây là vòi trứng thông, thuốc đã thoát vào ổ bụng và được các quai ruột tãi ra. Nếu không thấy có thuốc cản quang trong ổ bụng, tức là cả hai vòi trứng đều tắc. Nếu thấy hình ảnh thuốc đọng thành đám tròn, có bờ đều thì phải nghĩ đến có ứ nước hoặc ứ mủ vòi trứng. Tuy nhiên ở nhiều nước khác, không chịu ảnh hưởng của y học Pháp, người ta không làm nghiệm phjáp Cotte mà chỉ chụp muộn một chút, chờ theo dõi qua màn huỳnh quang khi bơm thuốc cản quang, thấy thuốc đã thoát qua vòi trứng. Chụp như thế vừa đỡ tốn một phim Cotte, vừa nhận biết được bên vòi trứng nào thông, bên vòi trứng nào không thông
Còn như nghiệm pháp Cotte dương tính chỉ cho phép biết được là vòi trứng có thọng, không thật rõ là thông một bên hay cả hai bên và thông một bên thì thông bên nào. chụp tử cung vòi trứng cũng như bơm hơi (tử cung) vòi trứng, cần phải cẩn thận về áp lực bơm kẻo gây vỡ vòi trứng, chảy máu cấp trong ổ bụng. để an toàn, các thiết bị bơm hơi vòi trứng và chụp tử cung vòi trứng phải có áp kế gắn kèm và không được bơm quá áp lực 200mgHg. Vào giữa vòng kinh cụ thể vào trước dự kiến phóng noãn 3-4 ngày, sẽ tiến hành làm xét nghiệm chỉ số cổ tủ cung để xác định phóng noãn. Nhiều tác giả lập chỉ số dựa vào 4 mặt: độ mở cửa lỗ tử cung, lượng chất nhầy, độ kéo sợi của chất nhầy và độ kết tinh hình lá dương xỉ của chất nhầy. Đối với mỗi đặc tính, cho điểm từ 0-3. Tổng cộng tối đa của cả 4 đặc tính là 12 điểm. Số điểm càng cao càng chứng tỏ nang noãn chế tiết nhiều ostrogen, càng gần ngày chín và ngày phóng noãn. Tuy nhiên, nếu chỉ dựa vào chỉ số cổ tử cung của một ngày nào đó thì không thể xác định được phóng noãn. Người ta chỉ dám nghĩ đến phòing noãn một khi thấy chỉ số cổ tử cung đang từ trị số lớn giảm xuống nhanh chóng trong một vài ngày. Còn nếu như các chỉ số này giảm xuống từ từ thì chưa có gì bảo đãm là có phóng noãn. Thật vậy sau phóng noãn, hoàng thể thành lập, chế tiết progesteron, ức chế nhanh chóng chất nhầy cổ tử cung làm các đặc tính về độ mở cổ tử cung, lượng chất nhầy, độ kéo sợi, độ kết tinh dương xỉ cũng giảm nhanh. Việc chẩn đoán phóng noãn như thế cũng chỉ là hồi cứu, xác định sau khi đã có phóng noãn, đã có chế tiết progesteron. Tuy nhiên, xét nghiệm chỉ số cổ tử cung có lợi ích thiết thực trong điều trị vô sinh. Cụ thể là ngay trong những ngày chỉ số tử cung lên cao, chứng tỏ nang noãn chín hoặc gần chín hẳn, người ta có thể chỉ định cho giao hợp hoặc làm thụ tinh nhân tạo. Tuy có hơi sớm trước phóng noãn, nhưng vì tinh trùng có thể sống được 2-3 ngày trong đường sinh dục trên của người phụ nữ nên có thể chờ phóng noãn để kết hợp với noãn
Riêng chúng tôi hay dùng một loại chỉ số cổ tử cung có thay đổi đôi chút. Cụ thể chúng tôi thay việc xem đặc tính độ kéo sợi và độ kết tinh dương xỉ bằng các đặc tính độ trong và độ loãng của chất nhầy. Sở dĩ như vậy là vì độ trong và độ loãng song song biến đổi cùng với độ kéo sợi và độ kết tinh dương xỉ, đồng thời xét nghiệm lại đơn giản hơn. Muốn xem độ kết tinh dương xỉ phải phết chất nhầy lên phiến kính, chờ khô rồi đọc dưới kính hiển vi, vừa mất thời gian chờ đợi của cả thầy thuốc và người bệnh, vừa phải đánh dấu hoặc ghi tên lên phiến kính cho khỏi nhầm lẫn, tốn công hơn. độ trong và độ loãng của chất nhầy còn Nói lên khả năng cho phéo tinh trùng tâm nhập vào chất nhầy. chất nhầy càng trong, xcàng loãng thì tinh trùng càng dễ thâm nhập. Ngoài ra, chúng tôi không cộng các chỉ số lại mà để riêng rẽ để tiện đánh giá và có hướng xử lí trong điều trị. Ví dụ, nếu độ mở của cổ tử cung thấp thì có thể có chỉ định thụ tinh nhân tạo qua lỗ cổ tử cung hẹp. Nếu chất nhầy đục, hoặc đặc có khi phải chỉ định chống viêm hay cho ostrogen. Nếu lượng chất nhầy ít, có khi phải cho ơstregen hoặc thụ tinh nhân tạo, đưa thẳng tinh trùng vào chất nhầy, v.v… Loại chỉ số cổ tử cung này đã được áp dụng 18 năm và tỏ ra thuận lợi trong tiến hàng và trong nhận định kết quả.
Sau khi xác định được ngày phóng noãn bằng xcét nghiệm chỉ số tử cung, nên nạo sinh thiết niêm mạc tử cung để xác định hồi cứu chắc chắn một lần nữa về sự phóng noãn, đồng thời xem khả năng làm tổ của niêm mạc. Nạo sinh thiết vào 7-9 ngày sau ngày phóng noãn. Nếu kết quả giải phẫu bệnh lý cho thấy có hình ảnh chế tiết tức là niêm mạc tử cung đã chịu ảnh hường của progesteron, đã có phóng noãn và hiện có khả năng chuẩn bị cho trứng làm tổ tốt.
Nói tóm lại, về phương diện thực hành, người phụ nữ cần được tiến hành làm 4 xét nghiệm phù hợp với hoàn cảnh Việt Nam: tốc độ lắng máu, bơm hơi vòi trứng, chỉ số cổ tử cung và sinh thiết niêm mạc tử cung.
Ruy nhiên, tại một số cơ sở của Việt Nam còn hay làm xét nghiệm tế bào học âm đạo nội tiết để xác định phóng noãn. Ngày phóng noãn được coi là ngày trùng với đỉnh cao của chỉ số ái toan và chỉ số nhân đông. Xét nghiệm này phải làm suốt cả một vòng kinh mới cho phép nhận định được đỉnh cao nhất, nên cũng chỉ là một phương pháp xét nghiệm hồi cứu và hồi cứu chậm, đồng thời không có tác dụng sử dụng ngay được trong vòng kinh làm xét nghiệm như trong trường hợp làm chỉ số cổ tử cung. Nhiều tác giả còn phê phán rằng xét nghiệm tế bào học âm đạo nội tiết không đặc hiệ, không đặc trưng cho tác dụng của progesteron, nên ít có giá trị trong chẩn đoán nồng độ ostrogen, kể cả trong trường hợp vòng kinh không phóng noãn cũng đủ làm cho các chỉ số ái toan và chỉ số nhân đông có đỉnh cao rồi. Vì những lẽ đó, chúng tôi không dùng xét nghiệm này vào mục đích chẩn đoán phoáng noãn, và thâm một lý do nữa là mất thời gian, mất cả một chu kì kinh, đặc biệt đối với những bệnh nhân ở xa, phải ăn chực, nằm chờ, tốn kém vất vả để đổi lấy một xét nghiệm kém chính xác, ít giá trị.
Tuy nhiên tế bào học âm đạo nội tiết lại tỏ ra có ích trong trường hợp đánh giá hoạt động của ostrogen đối với những bệnh nân vô kinh. Nêu thấy có chỉu số ái toan và nhân đông cao thì nguyên nhân vô kinh không phải là do nội
tiết mà là do một nguyên nhân thực thể nào khác. Ví dụ, không có tử cung hoặc dinh buồng tử cung chẳng hạn. Ở những nơi có điều kiện trang thiết bị y tế tốt, người ta tiến hành định lượng nội tiết trong nước tiểu hoặc trong máu. Phương pháp miễn dịch phóng xạ (RIA) định lượn FSH, LH, ơstradiol, progesteron, prolactin, coctizol, testosrol, v.v… trong huyết tương là phương pháp định lượng nhanh, chính xác và ít tốn bệnh phẩm. nhưng đây là phương pháp đắt tiền và khó áp dụng thực tế trong hoàn cảnmh hiện đại của Việt Nam, việc tiếp nhận các lô hóa chất kháng thể từ nước ngoài vào bị chậm chạp nên không đáp ứng kịp thời nhu cầu, mà trước mắt chỉ có tính chất hồi cứu.
Siêu âm cũng tỏ ra có ích trong theo dõi sự phat triển của các nang noãn trong vòng kinh và đặc biệt có giá trị trong theo dõi sự trả lời của buồng trứng khi điều trị kích thích phóng noãn bằng HMG (Human Menopausal Gonadotropin) và HCG (Human chorionic Gonadotropin) để tránh quá kích thích.
Thăm khám vô sinh cho người chồng
Như trên đã trình bày, việc thăm khám cho người chồng chỉ đặt ra khi qua hỏi người vợ, được biết rằng người chồng có những bất thường trong giao hợp hoặc có tinh dịch đồ bất thường.
Trước hết là hỏi bệnh: Lần lượt hỏi tiền sử về các bệnh viêm nhiễm, đặc biệt về tiền sử bệnh quai bị vì bệnh quai bị nếu mắc sau tuổi thì, rất dễ biến chứng vào tinh hoàn, làm teo các ống sinh tinh của tinh hoàn, dẫn đến tình trạng không có tinh trùng. Tiếp theo, hỏi về tần suất giao hợp, bao nhiêu lâu giao hợp một lần, mỗi lần trong bao lâu, có xuất tinh không. Nếu có xuất tinh thì xuất tinh có sớm không, nghĩa là trước khi giao hợp xong. Lượng tinh dịch xuất ra có nhiều không. Cuối cùng, bệnh nhân có bị liệt dương không.
Nếu xét nghiệm cho thấy không có tinh trùng hoặc tinh trùng ít, tinh trùng chết nhiều, phải thăm khám. Khám xem có đủ 2 tinh hoàn nằm trong bìu không. Tinh hoàn to hay nhỏ, nặng hay nhẹ. Xem mũ tinh hoàn (mào tinh hoàn) có to và rắn không, nắn có đau không. Cuối cùng xem thừng tinh và các mạcgh tinh,. Có bị phình giãn tĩnh mạch tinh không (dễ gây ít tinh trùng và tinh trùng yếu).
Trong trường hợp không có tinh trùng, nếu có điều kiện, nên phân biệt xem nguyên nhân là do tinh hoàn không sản sinh tinh trùng hay là có tắc ống dẫn tinh. Kỹ thuật chụp đường dẫn tinh phức tạp và khó thực hiện ở một cơ sở phi nam khoa. Người ta thường thay thế bằng kỹ thuật sinh thiết tinh hoàn. Nếu kết quả mô bệnh học cho thấy các ống tinh có hoạt động, có các tinh bào và tinh trùng thì nguyên nhân không tinh trùng là do tắc đường dẫn tinh. Nếu thấy các ống sinh tinh không hoạt động tức là tinh hoàn không sản sinh tinh trùng.
Điều trị một cặp vợ chồng vô sinh
Khi phát hiện thấy nguyên nhân vô sinh có cả ở phía người chồng và phía người vợ thì cần song song chữa cho cả hai vợ chồng. Không nên có tư tưởng chỉ điều trị cho người vợ trước, lấy lý do rằng người vợ còn nhiều vấn đề phải giải quyết chưa xong, chưa cần điều trị người chồng vội.
Nếu như người chống không có tinh trùng và xác định rằng không thể chữa được để cho có tinh trùng thì có thể chỉ định thụ tinh nhân tạo cho người vợ bằng tinh trùng của người khác (IAD). Nếu người chồng không có tinh trùng mà người vợ cũng có vấn đề phải điều trị thì nên xác định cho người chồng rõ phải làm IAD cho người vợ, càng xác định sớm càng tốt. Nếu người chồng không đồng ý cho làm IAD cho người vợ thì việc chạy vô sinh cho người vợ không còn đặt ra nữa. Tránh tình trạng mất nhiều thời gian, tiền của cho người vợ, tới khi đạt được kết quả khá, chỉ định được IAD thì người chồng lại không đồng ý, lãng phí mọi mặt.
Đối với người vợ, việc đầu tiên là phải điều trị sớm, điều trị dứt điểm viêm nhiễm đường sinh dục dưới, kể cả lộ tuyến cồ tử cung. Theo tổng kết của Viện bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh Hà Nội, trong những năm 60 tỉ lệ khỏi vô sinh sau đốt điện cổ tử cung đạt tới 17,3%. Đây là kết quả cao so với những phương pháp khác, lại đơn giản, ít tốn kém. Ngoài ra, có điều trị khỏi viêm nhiễm đường sinh dục dưới mới có thế tiến hành làm được các thăm dò ở đường sinh dục trên như bơm hơi vòi trứng, cxhụp tử cung vòi trứng, v.v… Để kích thích phóng noãn, có thể dùng clomifen citral, HCG, HMG + HCG, clomifen citrat + HCG hoặc bằng phương pháp ức chế - kích thích.
Kinh nghiệm cho thấy những trường hợp có chút hoạt động của ostrogen, cụ thể theo dõi thấy cổ tử cung có tiết chất nhẫy thì điều trị kích thích phóng noãn bằng clomifen citrat có kết quả hơn những trường hợp không có chất nhầy. Clomifen citrat là một chất hóa học (không phải là hocmon) có tính kháng ostrogen nhẹ, có tác dụng tranh chấp với ostrogen tại vùng dưới đồi và tạo nên hồi tác dương tính, kích thích vùng dưới đồi tăng tiết hocmon giải phóng. Từ đó tuyến yên cũng tăng tiết FSH và LH giúp cho nang noãn chín và phóng noãn được.
Thông thường người ta hay dùng từ ngày thứ 5 của vòng kinh, mỗi ngày 2 viên x 50mg, trong 5 ngày liền. Ngày phóng noãn dự kiến sẽ là ngày thứ 14 của vòng kinh. Tuy nhiên, tùy trường hợp người ta có thể tăng, giảm liều hoặc kéo dài ngày điều trị. Ví dụ, liều tối thiểu là 50mg x 1viên x 5 ngày, liều tối đa là 50mg x 3 viên x 10 ngày. Không có nghĩa dùng liều cao thì tác dụng mạnh; trái lại nhiều khi dùng liều thấp 50mg x 1 viên x 5 ngày lại cho kết quả cao nhất đối với đối tượng nhất định.
Vì clomifen có tác dụng kháng ostrogen (mặc dầu kháng nhẹ) nên cổ tử cung có trường hợp bị ức chế tiết chất nhầy. Do đó, trong quá trình điều trị cần theo dõi, nếu chất nhầy bị giảm chế tiết thì cho thêm ostrogen vào trước ngày phòng noãn. Ví dụ cho mikrofollin 0,05mg x 3-4 ngày, từ ngày thứ 12 của vòng kinh. Không nên cho sớm hơn, có thể ức chế phóng noãn. Cũng không nên dùng kéo dài quá, có thể ảnh hưởng đến sự chế tiết của niêm mạc tử cung và trứng khó làm tổ. Cũng vì liều clomifen dùng thấp hay đem lại kết quả cao và cùng vì liều thấp clomifen không ức chế chất nhầy bao nhịêu, không cần dùng thêm ostrogen, cách sử dụng đã đơn giản hơn. Trong thực hành, chúng tôi hay dùng liều này, khác với nhiều tác giả khác.
HCG là hocmon rau thai, có tác dụng tương tự LH của tuyến yên, có khả năng kích thích phóng noãn và duy trì hoạt động của hoàng thể. Người ta có thể sử dụng HCG để kích thích phóng noãn. Nhưng nếu chỉ sử dụng HCG đơn thuần thì kết quả rất thấp. Cũng dễ hiểu, vì nếu như bệnh thiếu LH, đến mức phải cho thêm HCG để kích thích phóng noãn thì cũng thường thiết FSH làm cho các nang noãn không chín. HCG không thể kich thích phóng noãn đối với những nang noãn chưa chín.
Liều dùng của HCG (biệt dược pregnyl, profasi, choriogonin) là 3000- 10.000 đơn vị, tiêm một lần vào bắp. Tiêm vào thời điểm cho rằng nang noãn đã chín. thời gian phóng noãn khoảng 24 - 36 giờ sau khi tiêm.
Phương pháp dùng clomifen citrat kết hợp thêm HCG đem lại kếtr quả cao hơn. Clomifen kích thích vùng dưới đồi sản sinh ra các hocmon giải phóng, tuyến yên được kích thích, chế tiết FSH và LH nhưng có thể ở nồng độ không đủ cao để dần tới phóng noãn, HCG đã bồI phụ thêm tác dụng của LH và nang noãn phóng được. HCG cho vào ngày thứ 13, HMG +HCG là phương pháp phức tạp và đắt tiền, chỉ định cho những trường hợp tuyến yên không họăc kém chế tiết hocmon hướng sinh dục. ví dụ trong hội chứng Sheehan (hội chứng teo tuyến yên thùy trước do choáng mất máu nặng sau đẻ).
Bắt đầu dùng HMG (biệt dược humegon, pergoinal, neopergonal) liều tối thiểu, mỗi ngày 1 ống 75 đơn vị. Theo dõi sát sự trả lời của buồng trứng bằng định lượng ostrogen trong huyết tương (phương pháp RIA), hoặc trong nước tiểu 24 giờ. Nếu thấy trên 100 microgam trong nước tiểu 24 giờ thì coi là nang noãn đã chín và có thể chuyển sang HCG để kích thích phóng noãn. Nhưng nếu liều 75 đơn vị không đủ thì tăng liều lên thành 2 ống, theo dõi trong 4 ngày. Nếu buồng trứng không đáp ứng, lại tăng liều lên thành 3 ống/ngày. Nhưng không quá liều 4 ống/ngày. Có thể theo dõi bằng siêu âm, đo kích thích nang noãn. Nếu nang noãn đạt đường kính trên 18mm thì coi như nang noãn đã chín. Nếu có nhiều nang noãn cùng chín, ví dụ, từ 5 nang noãn trở lên thì không nên kích thích tiếp theo bằng HCG, sẽ rất nhiều khả năng gây quá kích thích, gây nang hoàn thẩ liên tiếp tăng thể tích rất nhanh, có thể xoắn hoặc vỡ, rất nguy hiểm. Ngoài ra, trong trường hợp quá kích thích nặng có thể có cả cổ trướng, tràn dịch phế mạc, cơ thể người bệnh suy kiệt nhanh chóng do mất protein vào các nước tràn dịch. Liều HCG cho cũng như các trường hợp trên. Tiêm một lần duy nhất vào ngày theo dõi thấy có biểu hiện của nang noãn chín và không chín nhiều nang. Kinh nghiệm cho thấy hiện tượng quá kích thích thường chỉ xảy ra sau khi cho liều HCG cao sau HMG. Còn bản thân HMG hầu như không bao giờ gây quá kích thích.
Ở những cơ sở điều trị thiếu thốc, có thể dùng phương pháp ức chế kích thích. Đó là phương pháp dùng hocmon steroid sinh dục, cụ thể có thể dùng thuốc tránh thai với liều lượng và cách dùng như trong tránh thai thông thường. Dùng trong 3 tháng liền. Vùng dưới đồi bị ức chế, ngừng hoạt động sau 3 tháng, ngừng điều trị, vùng dưới đồi hoạt động trở lại và hoạt động mạnh hơn trước và có thể gây được phóng noãn, thậm chi phóng nhiều noãn.
Có thể dùng kết hợp phương pháp này với clomifencitrate. Sau 3 tháng ức chế vùng dưới đồi, ngừng ức chế, trong tháng ngừng thuốc dùng tiếp ngay clomifencitrate để kích thích thêm vùng dưới đồi. Như vậy, vùng dưới đồi đã được tăng hoạt động do cơ chế nhảy vọt nay lại được kích thích thêm bằng clomifencitrat kết quả gêy phóng noãn sẽ cao hơn.
Đối với trường hợp vô kinh tiết sữa người ta dùng bromocriptine để ức chế prolactin, người bệnh thể hành kinh được dễ dàng, có phóng noãn và dễ có thai, nếu như không có khối u sinh prolactin của tuyến yên.
Nhiều tác giả khuyên nên dùng bromocriptine liền trong 2 năm. Nhưng trong 2 năm này không nên để người bệnh có thai vội. Lý do là sợ các hocmon sinh dục của thai nghén (ostrogen và progesteron) ở nồng độ rất cao sẽ kích thích u tuyến yên phát triển mạnh, to lên nhanh và chèn dây thần kinh thị giác gây mù lòa. Để tránh thai, đặt vòng tránh thai là tốt nhất. Nên cẩn thận, trước khi sử dụng bromocriptine, dùng thử vài vòng kinh nhân tạo, vừa để thăm dò phản ứng của u tuyến yên nếu có, vừa để giúp niêm mạc tử cung phát triển tốt, chuẩn bị cho làm tổ sau này. Nếu dùng vòng kinh nhân tạo mà đã thấy gây tai biến về mắt như mờ mắt, giảm thị lực, bán manh, nhức đầu thì tuyệt đối không kích thích phóng noãn để điều trịu vọ sinh nữa dù bất cứ bằng phương pháp gì.
Liều bromocriptine (biệt dược parlodel) mỗi ngày 1 viên 2,5mg, dùng liên tục. Nếu sau một tháng không có kinh thì có thể tăng liều lên 2 viên. Ít khi phải dùng liều cao hơn và thông thường liều 1 viên là đủ. Khi có thai thì ngừng thuốc.
Trong vô kinh tiết sữa cần luôn luôn cảnh giác khối u sinh prolactin của tuyến yên. Những khối u này thường nhỏ, không phát hiện được bằng chụp X quang hố yên.
Ở một số nước có trình độ y tế cao, người ta cho phép có thai với cả những bệnh nhân có khối u tuyến yên sinh prolactin. Nếu trong khi có thai, phát hiện thấy có dấu hiệu chèn ép vào giao thoa thị giác thì người ta tiến hành phẫu thuật tuyến yên ngay, không phá thai. Ở Việt Nam, phẫu thuật tuyến yên không phải là một biện pháp trong tầm tay của các nhà phẫu thuật nên không thể phiêu lưu chỉ định có thai hoặc duy trì thai nghén cho những bệnh có biểu hiện chèn ép vào giao thoa thị giác
Đối với những trường hợp có biểu hiện kém hoạt động của hoàng thể, phát hiện qua định lượng nội tiết hoặc qua kết quả mô bệnh học của niêm mạc tử cung, người ta có thể giúp niêm mạc tử cung chế tiết, tạo điều kiện thuận lợi cho trứng làm tổ tốt. Có thể dùng liều thấp hơn, mỗi ngày 5 mg, hoặc 10mg cách ngày. Để tránh tiêm, có thể dùng progesterone tổng hợp uống, như turinal, duphaston, liều lượng cũng như của progesterone tiêm.
Đối với những trường hợc tắc vòi trứng, tùy theo mức độ tắc và tùy theo hình thái mà có những phương hướng giải quyết khác nhau.
Nếu chỉ hơi dsính tắc ở loa vòi trứng, có thể không cần can thiệp bằng phẫu thuật, mà có khi ngay sau lần cgụp tử cung trên phim thấy tắc mà chỗ dính tắc đã được giải phóng và người bệnh có thể có thai tự nhiên được. Có khá nhiều trường hợp như vậy. ngay cả sau bơm hơi vòi trứng thấy tắc mà người bệnh vẫn có thai được, mặc dầu với tỉ lệ thấp hơn. Bơm hơi vòi trứng và chụp tử cung vòi trứng như trên vừa là phương pháp thăm dò vừa là phương pháp điều trị. Trong những trường hợp còn lại của tắc dính ít ở loa vòi là bơm thuốc tử cung vòi trứng. Có thể bơm hỗn hợp dịch gồm kháng sinh (thường là streptomycin 0,5g) alphachymotrupsin (thường là 1mg) và dung dịch novocain 0.25% (5 -10ml), bơm mỗi tháng một đợt 3 -6 ngày, bắt đầu từ khi sạch kinh được vài ngày. Bơm trong nhiều tháng. Tuy nhiên kết quả không nhiều. Có lẽ trường hợp nhẹ thì bơm hơi vòi trứng hoặc chụp tử cung vòi trứng đã làm thông được, còn những trường hợp nặng hơn thì dù bơm thuốc cũng không cải thiện được bao nhiêu.
Đối với những trường hợp dính ở bên ngoài vòi trứng khiến vòi trứng bị gãy nhiều đoạn thì có chỉ định phẫu thuật gỡ dính đem lại kết quả rất khả quan. Ngược lại những trường hợp việm dính từ trong lòng vòi trứng thì phẫu thuật thông vòi trứng mang lại kết quả rất thấp, nhất là nguyên nhân viêm dinh tắc lại là dso lao sinh dục thì không đem lại kết quả gì.
Người ta cũng giải quyết làm loa giả đối với những trường hợp ứ nước vòi trứng hoặc những trường họp phải cắt bỏ một đoạn vòi trứng tắc. Có khi phải cắt bỏ một đoạn vòi trứng tắc rồi ghép nối đoạn vòi trừng không tăc ở phía ngoài vào tử cung, hoặc nối 2 đoạn vòi thông với nhau.
Tất cả những phẫu thuật này có kết quả không cao, nói chung đều dưới 20% những trường hợp phẫu thuật. Phẫu thuật ghép trực tiếp buồn trứng vào sát buồng tử cung là một phẫu thuật đem lại kết quả thấp nhất (tỉ lệ khỏi 0,5%).
Ngày nay, để giải quyết những trường hợp tắc nhiều ở vòi trứng, người ta đã tiến hành làm “thụ tinh trong ống nghiệm”. Đó là phương pháp lấy noãn của người bệnh tắc vòi trứng cho thụ tinh với tinh trùng trong ống nghiệm, nuôi cấy trứng thụ tinh trong 2- 5 ngày trong ống nghiệm rồi chuyển vào buồng tử cung cho làm tổ ở đó, phát triển ở đó cho tới khi đủ tháng.
Vô sinh có thể không do tắc vòi trứng, nhưng trứng cũng không về được buồng tử cung trong những trường hợp vòi trứng (cụ thể là loa vòi trứng) không bắt được noãn khi noãn được phóng vào ổ bụng. Để khắc phục tình trạng này, người ta lấy noãn (qua phẫu thuật hoặc qua soi ổ bụng), trộn với tinh trùng ở ngoài rồi bơm trực tiếp ngay vào vòi trứng gọi là chuyển giao tử vào vòi trứng (Gamete Intra - Falloppian Transfer, viết tắt là GIFT) mang lại kết quả đối với một số trường hợp vô sinh mà trước kia cho là không rõ nguyên nhân
Phương pháp chuyển giao tử vào vòi trứng (GIFT) và phương pháp thụ tinh trong ống nghiệm (FIV, Fertilization in vitro) còn có thể được chỉ định trong một số trứong hợp vòi trứng thông. Đó là những trường hợp không có hoặc không còn hoạt đỗng của buồng trứng, không có nang noãn chín và noãn chín, phải sử dụng noãn chín của người cho để bơm cùng với tinh trùng của người chồng vào vòi trứng của người bệnh, hoặc để làm thụ tinh trong ống nghiệm với tinh trùng của người chồng và noãn chín của người cho. Công việc tiến hành hoàn toàn giống như trong những trường họp khác, dùng chính noãn của bản thân người bệnh. Không có hiện tượng loại trừ mãnh ghép.
Trong trường hợp tinh trùng quá ít, thí dụ chỉ có vài chục tinh trúng trên một kích trường mà không có phưong pháp điều trị nào có thể cải thiện được, người ta có thể dùng phương pháp bơm đẩy tinh trùng vào nguyên sinh chất của noãn. Tất nhiên tinh trùng này cũng cần được xử lí trước khi bơm cho được khỏe và tinh khiết hơn. Đôi khi người ta cũng sử dụng phương pháp này trong trường hợp tinh trùng không có khả năng đâm xuyên vào noãn. Thường chỉ áp dụng khi đã dùng tất cả các biện pháp điều trị khác, kể cả thụ tinh trong ống nghiệm mà không đạt kết quả.
Điều trị vô sinh cho người chồng
Đối với những trường hợp liệt dương hoặc xuất tinh sớm trước khi giao hợp, việc điều trị rất phức tạp. Phải kết hợp điều trị nhiều mặt, nội tiết với tâm thần, tâm lí liệu pháp. Nếu không có kết quả thì có chỉ định thụ tinh nhân tạo bằng tinh trung của người chồng. Đối với trường hợp tinh trùng yếu, co thể giúp điều trị bằng testosteron, một thứ đường đơn rất cần thiết cho hoạt động bình thường của tinh trùng fruclose, một thứ đường đơn rất cần thiết cho hoạt động bình thường của tinh trùng. Cũng có thể dùng HCG tiêm bắp, có tác dụng gián tiếp lên các tế bào Leydig, kích thích chế tiết testosteron, cuối cùng cũng tác dụng như trên.
Nếu tinh dịch cho biết tinh trùng có số lượng ít (dưới 20.000/mm3) thì có thể giúp bằng testosteron, vitamin E nhưng kết quả thấp. Dùng HMG (FSH) tác dụng trực tiếp lên sự sản sinh tinh trùng của các ống sinh tinh, đem lại kết quả cao hơn nhiều. Thường dùng kết hợp HMG với HCG.
Đối với trường hợp không có tinh trùng qua nhiều lần thử và điều trị không có kết quả thì thụ tinh nhân tạo bằng tinh trùng của người khác (IAD).
Nguyên tắc của thụ tinh nhân tạo là tuyệt đối giữ bí mật. Người cho tinh trùng, người phụ nữ nhận tinh trùng và người chồng đều phải làm đơn yêu cầu cho được làm thụ tinh nhân tạo, cùng kí tên. Ở Việt Nam, người ta đòi hỏi tối thiểu người chồng phải tự làm đơn và kí. Ngoài những chỉ định thụ tinh nhân tạo nói trên, có 1 một số trường hợp khác cũng có chỉ định. ví dụ, trong trường hợp chất nhầy cổ tử cung của người vợ có kháng thể kháng tinh trùng thì phải rửa tinh trùng rời bơm như thẳng vào buông tử cung chứ không bơm vào ống cổ tử cung như thông thường hiện nay. Ở đây, chúng ta cũng lưu ý một điều
rằng cách đây khoảng 30- 40 năm, người ta bơm thẳng tinh dịch vào tận đáy tử cung. việc bơm tinh dịch vào buồng tử cung này đem lại những tai biến như gây choáng, đau bụng, ngất xỉu, viêm phần phụ cấp, v.v… do tinh dịch có chứa prostaglandin và không được vô khuẩn. Ngày nay người ta chỉ bơm tinh dịch vào chất nhầy cổ tử cung và tinh trùng tự bơi lên đường sinh dục trên. Nếu trong trường hợp đặc biệt phải bơm tinh trùng vào buồng tử cung thì phải xử lí tinh trùng cho đỡ nhiễm khuẩn và bớt prostaglandin.
Có tác giả đã dùng một loại ống thông luồn qua buồng tử cung vào vòi trứng để bơm tinh trùng vào làm thụ tinh nhân tạo. Đây là phương pháp làm thụ tinh nhân tạo tại vòi trứng. Kết quả cũng rất thấp, không bằng phương pháp chuyển giao tử vào trứng. Điều này cũng dễ hiểu vì thông thường tinh trùng khá dễ thâm nhập lên vòi trứng làm thụ tinh nhân tạo ở đó. Điều khó khăn nhất là làm sao cho noãn được lượm vào vòi trứng để tinh trùng dễ có khả năng kết hợp với noãn trong vòi trứng. Nếu noãn không được lượm vào vòi trứng mà rơi vao ổ bụng rộng mênh mông thì tinh trùng rất khó có cơ may gặp được noãn và gây thụ tinh cho noãn.
Để giúp cho noãn vào được vòi trứng, người ta đã tìm ra biện pháp chuyển giao tử vào vòi trứng (GIFT).
Cuối cùng nguyên nhân vô sinh vẫn còn nhiều điều chưa biết hết. vẫn còn những trương hợp vô sinh chưa rõ nguyên nhân. Đã có những cặp vợ chồng vô sinh, sau khi li dị, người vợ có con với người chồng mới và người chồng có con với người vợ mới. Những bất thường về thụ tinh, làm tổ, phát triển của trứng, v.v còn để lại nhiều chỗ hổng phảiu nghiên cứu tìm hiểu thêm một cách kỹ lưỡng. Vô sinh cũng là vấn đề nằm trong kế hoạch hóa gia đình, kể cả ở những nước cần giảm phát triển dân số như ở Việt Nam. Do đó, nên hiểu vấn đề và giải quyết vấn đề một cách đúng mức. Nên phát triển khám bệnh và điều trị vô sinh cho nhiều tuyến, kể cả ở tuyến huyện, tuyến xã (chữa viêm đường sinh dục dưới), giúp cho người bệnh khỏi phải đi xa chữa bệnh, tốn kém và ảnh hưởng nhiều đến công tác, sản xuất. |
