Xơ gan được laenee mô tả lần đầu tiên năm 1819 trên một bệnh nhân xơ gan do uống rượu nên còn được gọi là xơ gan Laenee, xơ gan do rượu, v.v… nhưng về sau người ta thấy có nhiều nguyên nhân khác cũng gây xơ gan, mang chung một bệnh cảnh lâm sàng và cận lâm sàng xuất phát chung từ một thương tổn cơ thể bệnh học với ba yếu tố chính:
- Thoái hóa hoại tử mô gan
- Xơ hóa tổ chức liên kết phát triển bao quanh các tiểu thùy (xơ gan vòng = cirrhose annulaire) lấn ép nhu mô.
- Tái tạo tế bào gan thành những nốt tái sinh (nodules de régénération).
Ba yếu tố trên đão lộn cấu trúc của tiều thùy gan trong đó quan trọng nhất là các phân nhánh của hệ thống mô và các tĩnh mạch trung tâm
Đây là một bệnh thường có ở Việt Nam (riêng trong hơn 2 năm, từ 1963 - 1965, có đến 332 bệnh nhân xơ gan vào điều trị tại khoa nội bệnh viện Bạch Mai; gần đây, trong 6 năm từ 1985 - 1991 tại bệnh viện E, một bệnh viện của cán bộ trung sơ cấp cũng có đến 186 bệnh nhân xơ gan vào điều trị tại khoa tiêu hóa). Xơ gan là một bệnh có tiên lượng rất xấu, tỉ lệ tử vong còn khá cao, ngay ở các nước tiên tiến mặc dù có nhiều biện pháp và kỹ thuật cao để điều trị bệnh: số bệnh nhân xơ gan do rượu sống trên 5 năm chưa được 50%, số bệnh nân xơ gan sau hoại tử (hậu phát sau viêm gan virut) có đến 75% tử vong trong vòng 1-5 năm. Ở Việt Nam, trong các bệnh nhân xơ gan điều trị tại bệnh viện Bạch Mai, có đến 27,7% tử vong tại bệnh viện, nếu tính cả các bệnh nhân rất nặng đã hấp hốI, gia đình xin đưa về nhà thì tỉ lệ này còn cao hơn nữa, ở bệnh viện E, 11,29% đã chết trong bệnh viện và 38,76% chết ở nhà ít lâu sau khi ra viện.
Biểu hiện bệnh
Xơ gan thường tiếp theo sau một viêm gan mạn tính, nhất là viêm gan mạn thể tấn công (forme aggressive). Rất khó xác định được lúc nào viêm gan đã chuyển sang xơ gan nếu không quản lí bệnh nhân, theo dõi định kì và nhất là soi ổ bụng hoặc sinh thiết. Rất nhiều trường hợp, khi phẫu thuật bụng hoặc phẫu thuật tử thi khi bệnh nhân chết vì một bệnh khac, thấy hình ảnh xơ gan đầu danh trên toàn bộ gan. Bệnh thườn bộc lộ ra lâm sàng nhân một hoàn cxảnh thuận lợi: làm việc quá sức ăn thiếu, bị một bệnh nhiễm độc nào đó và lúc đó 3 yếu tố chính trong tổn thương cơ thể bệnh học cùng với sự đão lộn cấu trúc của tiểu thùy gan đã chi phối bệnh cảnh lâm sàng và cận lâm sàng với 2 hội chứng chính: hội chứng suy nhu mô và hội chứng tăng áp lực môn.
Hội chứng suy nhu mô gan: cùng với những rối loạn tiêu hóa (chán ăn, sợ mỡ, đầy bụng, khó tiêu, rối loạn đại tiện), bệnh nhân thường mệt mỏi, gầy sút, dễ chảy máu dưới da và niêm mạc (chảy máu cam, chảy máu chân răng).
Phù hai chi dưới làm bệnh nhân lưu ý và đến khám thầy thuốc: phù lúc đầu kín đáo chỉ ở mắt cá hoặc mu bàn chân và ấn lõm rồi tiến triển dần lên cẳng chân.
Vàng mắt thường kín đáo và có khi chỉ xuất hiện trong các đợt tiến triển của xơ gan. Riêng trong các xơ gan ứ mật, vàng mắt lại là một triệu chứng nổi bật và thường kém theo ngứa.
tuỳ theo nguyên nhân gây xơ gan mà gan có thể teo, không sờ thấy (xơ gan sau viêm gan do virut) hoặc to nhiều hay ít (xơ gan ú mật, xơ gan tim) nhưng mật độ bao giò vũng chắc và bờ sắc
Hội chứng tăng áp lực môn: tuần hoàn bàng hệ là biểu hiện thường có và sớm nhất, lúc đầu có thể kính đáo chỉ khi bệnh nhân ngồi dậy mới thấy nổi lờ mờ ở vùng mũi ức và hạ sườn phải để rồi phát triển rõ dần, có khi thành búi ở hạ sườn phải (cruveilhier Baumgarten và Budd Chiari). Cùng với các tuần hoàn bàng hệ vùng hạ sườn phãi, bệnh nhân có thể có cả trĩ nội hoặc ngoại và nguy hiểm nhất là có giãn tĩnh mạch thực quản thường chỉ phát hiện được bằng chụp thực quản có baryt và nhất là băng nội soi thực quản nhất loạt cho các bệnh nhân xơ gan, nội soi thực quản rất cần thiết không những để phát hiện giãn tĩnh mạch màu trắng ít có nguy cơ vỡ, trái lại các giãn tĩnh mạch có những chấm dò và sung huyết rất dễ vỡ.
Cổ trướng thường được coi là một biển hiện mất bù của xơ gan, xuất hiện dần dần, khi to nhiều bễnh nhận mới để ý đến. Nước cổ trướng màu vàng chanh, mang tínhc hất một dịch thẩm thấu (Rivalta âm tính và protein dưới 30g/l). Ở một bệnh nhân xơ gan, nước cổ trướng màu hồng hay màu đỏ thường có ý nghĩa xấu: xơ gan đã K hóa hoặc có áp lực tĩnh mạch cửa tăng nhiều.
Lách cơ thể chỉ mấp mé bờ sườn hoặc to nhiều, có khi đến tận rốn (trong hội chứng hoặc bệnh Banti), mật độ cũng chắc.
Ngoài hai hội chứng trên, bệnh nhân có thể có một số biểu hiện nội tiết:
Giảm tình dục, teo tinh hoàn, phát triển tuyến vú ở nam giới (gnecomastic) hoặc mất kinh nguyệt ở nữ giới: ít thấy ở bệnh nhân Việt Nam.
Bàn tay son và giãn mao mạch hình sao ở ngực, ở lưng: thường được nói đến trong các tài liệu Âu - Mỹ nhưngrất ít gặp ở Việt Nam.
Về xét nfghiệm sinh hóa, hai hội chứng bao giồ cũng có là:
Hội chứng suy nhu mô: biểu hiện bởi protein máu giảm, trong đó chủ yếu là giảm albumin nên tỉ lệ albumin/globulin bị đão ngược (dưới 1), phức hệ prothrombin máu giảm, tỉ lệ cholesterol este/cholesterol toàn phần giảm, nghiện pháp bromosultophtalein dương tính.
Hội chứng viêm tổ chức liên kết, biểu hiện bởi y-globulin tăng và các phản ứng lên bông dương tính (gross- Maclagan Kunke, v.v....)
Ngoài ra có thể có:
Hội chứng tiêu hủy tế bào: các men transaminases (SGOT- SGPT còn gọi là ALAT- ASAT) bình thường, hoặc có thể tăng nhiều hay ít biểu hiện một đợt tiến triển hoại tử của xơ gan.
Hội chứng ứ mật: thường chỉ biểu hiện đầy đủ trong xơ gan ứ mật tiên phát hay hậu phát, biểu hiện bởi bilirubin máu tăng, cholrsterol máu tăng, phosphatase kiềm tăng. Trong các xơ gan khác, bilirubin máu có thể bình thường hoặc tăng nhiêu hay ít trong các đợt tiến triển của bệnh.
Các biểu hiện lâm sàng và sinh hóa nói trên thường đủ để chuẩn đoán bệnh xơ gan, muốn chắc chắn hơn nữa, chúng ta có thể làm:
Siêm âm gan: sẽ thấy hình ảnh tăng âm lan tỏa trên cả hai thùy gan và giãn hệ thống môn ngoài và trong gan. Trong các xơ gan ứ mật tiên phát hay hậu phát, ta có thể thấy thêm các đường dẫn mật trong và ngoài gan bị giãn và có thành dày, có thể thấy hình ảnh sỏi trong xơ gan ứ mật hậu phát do sỏi mật. Ngoài lợi ích trên, siêu âm gan có thể phát hiện các nhân K trong trường hợp xơ gan bị ung thư hóa.
Soi ổ bung nếu không có máy siêu âm. Soi ổ bụng cùng với sinh thiết gan khi soi có thể khẳng định bệnh xơ gan bởi hình ảnh đầu danh rải đều trên mặt gan.
Diễn biến và tiên lượng.
Xơ gan là một bệnh nặng, nhất là khi đã có cổ trướng hoặc có hoang đàn. Bệnh được ổn định lâu hay mau và tiên lượng phụ thuộc chủ yếu vào chế độ làm việc, chế độ dinh dưỡng và phòng tránh các bệnh nhiềm độc, các hoàn cảnh thuận lợi gây mất bù.
Nói chung tiên lượng rất xấu: các tài liệu nước ngoài cho biêt 69% bệnh nhân chết trong năm đầu, 85% trong 2 năm đầu, chỉ có 8,3 có thể sống quá 3 năm. Trong số những bệnh nhân điều trị ở khoa nội bệnh viện Bạch Mai mà chúng tôi đã nêu ở trên, tỉ lệ những người còn sống được trên 3 năm là 6,6% (22 trên 240 bệnh nhân).
Bệnh thường kết thúc bằng 3 biến chứng:
Bội nhiễm: có thể là ở phổi hoặc ở dịch cổ trướng do chọc dò hay chọc tháo không đảm bảo vô khuẩn. Thường không phát hiện được ổ nhiễn trùng, bệnh nhân chỉ sốt cao trong vài ba ngày rồi đi vào hôn mê.
Chảy máu tiêu hóa; là một biến chứng rất nặng, có khi ồ ạt gây trụy tim mạch làm bệnh nhân chết rất nhanh không kịp hồi sức. trong 92 tử vong do xơ gan ở khoa nội bệnh viện Bạch Mai, có 6 ca do chảy máy tiêu hóa ồ ạt, ngoài ra có 14 bệnh nhân chảy máu tiêu hóa không nặng lắn nhưng dần dần đi vào hôn mê gan rồi tử vong. Tỉ lệ các tác giả Pháp’ 28% (Boquien), 20% (Levral), 38% (Besanon).
Thông thường các chảy máu tiêu hóa này dưới dạng nôn máu là do vỡ các tĩnh mạch thực quản bị giãn, phần nhiều ở một phần ba dưới thực quản, một đôi khi ở túi phình vị to. Cần lưu ý là 10% bệnh nhân xơ gan ở Việt Nam có kèm theo loét vị hoặc tá tràng và chảy máu tiêu hóa có thể do vỡ tĩnh mạch thực quản hoặc do ổ loét. Do đó, việc nội soi cấp cứu ống tiêu hóa máu là rất cần thiết để xác định nguyên nhân chảy máu và từ đó có một thái độ xử lí thỏa đáng.
Hôn mê gan còn gọi là hội chứng não gan (encéphalopathie hépatique) là cách chết thông thường nhất của bệnh nhân xơ gan: 80 trên 92 xơ gan tử vong ở khoa nội bệnh viện Bạch Mai (1963 - 1965). Hôn mê có thể xảy đến dần dần sau một thời gian ngắn bị rối loạn ý thức, rối loạn nhân cach, rối loạn trí nhớ hoặc xuất hiện sau một nhiễm trung nhiễm độc, nhất là sau chảy máu tiêu hóa; đôi khi xảy ra sau chọc tháo cổ trướng quá nhanh và quá nhiều hoặc sau khi sử dụng một số thuốc có hại với gan (halothane, isoniazid, paracetamol va tetracycline liều cao, v.v....)
Ngoài ba nguyên nhân gây tử vong ở bệnh nhân xơ gan, cần lưu ý đến diễn biến ung thư hóa: ở bệnh viện Bạch Mai trong 68 bệnh nhân xơ gan chết có phẫu thuật tử thi thì có 11 trường hợp bị ung thư hóa (16%), tỉ lệ quá cao so với châu Âu 95,3%) theo Besanon.
Về lâm sàng khó có yếu tố gì chắc chắn, chỉ có thể nghi ngờ dựa vào sự diễn biến xấu một cách nhanh chóng (thể trạng suy sụp nhanh, sốt kéo dài không phát hiện được nguyên nhân v.v....) hoặc sự chuyển màu của nước cổ trướng từ vàng chanh sang có máu. Nếu sờ được gan to thì có thếm được một yếu tố có giá trị nhưng cũng khó sờ thấy do cổ trướng và nhiều trường hợp gan đã teo rồi ung thư hóa nên không sờ được (chỉ có 3 trong 11 trường hợp cơ gan K hóa đã nêu ở trên là có gan to).
Chẩn đoán xơ gan ng thư hóa chủ yếu dựa vào xét nghiệm alpha foeto protein, và nhất là bằng siêu âm gan hoặc scanner. Nếu không có các phương tiện trên, thì phải soi ổ bụng để xác định chẩn đoán ung thư hóa, có khi phải kèm theo sinh thiết.
Các loại xơ gan
Xơ gan là một thực thể cơ thể bệnh học, hậu quả của rất nhiều nguyên nhân gây thương tổn mạn tính ở gan và đường mật. Khó có được một phân loại hợp lí nếu chỉ dựa vào đơn thuần trên nguyên nhân hoặc trên cơ thể bệnh học; một nguyên nhân có thể gây nhiều loại hình cơ thể bệnh học trên gan trước khi đưa đến xơ gan, ngược lại một hình ảnh cơ thể bệnh học trên nền xơ gan tận cùng có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên.Thông thường có những loại xơ gan dưới đây:
Xơ gan rượu: là loại xơ gan đầu tiên được laenee mô tả nên còn được gọi là xơ gan Laenee, thương tổn bắt đầu từ các khoảng cửa và các nốt tân tạo nhỏ, trên đại thể có các hạt đầu đanh nhỏ rải đều trên khắp mặt gan nên còn được gọi là xơ gan cửa (cirrhose protale), xơ gan hạt bé (cirrhose micronodulaire).
Đây là loại xơ gan thường gặp nhất ở các nước Âu - Mỹ (ở Pháp, 55 - 75% bệnh nhân xơ gan thuộc loại này), còn khá cao ở Trung Quốc (11,6%), ở Việt Nam do tập quán uống rượu trong nhân dân không nhiều nên số người có uống rượu chỉ chiếm, 6% trong các bệnh nhân xơ gan.
Thường phải một quá trình nhiễm độc rược liên tục và khá lâu (10 năm theo Lemaire, 15 năm theo Patex) trải qua cac giai đoạn thoái hóa mỡ, viêm gan mạn rồi mới bị xơ gan. Có thể ngăn chặn quá trình tiền triển đó nếu bệnh nhân ngừng uống rượu ngay ở thời kỳ thoái hóa mỡ hoặc viêm gan mạn.
Sau này người ta cũng thấy những hình ảnh thưởng tổn như vậy ở người suy dinh dưỡng sau các phẫu thuật cầu nối (bypass) hoặc do chế độ ăn uống quá thiếu thốn.
Xơ gan sau hoại tử (cirrhose post neorotique): thường xảy ra sau khi bị viêm gan virut, nhất là viêm gan virut B và C, nên được gọi là xơ gan sau viêm gan (cirrhose post hepatitique). Các nốt tân tạo ở đây thường to hơn trong xơ gan cửa và không đồng đều nhau, trên đại thể có các hạt đầu đanh to, kích thước không đều nhau rải đều trên mặt gan, nên còn được gọi là xơ gan hạt to (cirrhose macro nodulaire).
Đây là loại xơ gan thường gặp ở các nước đang phát triển, với bệnh viêm gan virut âm ỉ hoặc thành dịch (châu Phi, Đông Nam Á). Ở các nước nay có khoảng 15% nhân dân bị viêm gan virut, có khi ngay từ bé, và sau đó khoảng một phần tư số người mang virut này chuỷân thành xơ gan. Ở Việt Nam có đến 40% bệnh nhân xơ gan có những bỉêu hiện viêm gan virut trong tiền sử (1963-1965)
Đây là loại xơ gan có tiên lượng xấu nhất mặc d2 có những tiến bộ trong điều trị học. Khoảng 75% bệnh nân chết trong vòng 1-5 năm do chảy máu tiêu hóa, hôn mê gan hoặc ung thư hóa. Ở khoa nội bệnh viện Bạch Mai (1963-1965), trong 48 xơ gan có những biểu hiện viêm gan virut trong tiền sử, có đên 14 bệnh nhận đã chết trong bệnh viện (29%).
Xơ gan mật (cirrhose biliare) có hai loại: hậu phát và tiên phát.
Xơ gan mật hậu phát thường là hậu quả của một tắc mật lâu ngày (3-12 tháng) do cản trở cơ giới trên đường dẫn mật ngoài gan (sỏi ống mật chủ, chít hẹp ống mật chủ sau phẫu thuật, viêm tủy mạn, v.v…). Với những tiến bộ trong chuẩn đoán sớm bệnh lý đường mật hiện nay và các tiến bộ trong phẫu thuật đường mật cùng các thủ thuật nội soi điều trị đường mật, các xơ gan mật hậu phát hiện nay còn ít, riêng ở Việt Nam chỉ có 2,5% bệnh nhân xơ gan là do sỏi mật (khoa nội bệnh viên Bạch Mai 1963-1965).
Xơ gan mật tiên phát trứoc đây được coi là xơ gan hanot, xơ gan hanot - Rossle, xơ gan mac Mahon, gần đây được gọi là viêm mật quản mạn tính phá hủy không mưng mủ (cholangite chroniqur destructive non suppurative), hoặc viêm mật quản xơ hóa (cholangite selerosante) là một bệnh gây ra bởi sự phá hủy tần tự và xơ hóa các ống mật trong và có khi cả ngoài gan, thể hiện bởi một hội chứng tắc kéo dài. Nguyên nhân chưa rõ nhưng với các thăm dò miễn dịch hiện nay, người ta cho đây là một bệnh tự miễn tấn công vào các đường dẫn mật
Xơ gan xuất hiện từ lách (cirrhose d’origine splenique).
Là một loại xơ gan khởi phát bằng một lách to không rõ nguyên nhân do Banti mô tả năm 1891, do đó còn gọi là xơ gan banti hoặc bệnh Banti. Đặc điểm của loại xơ gan này là cắt bỏ laq1ch cothể ngăn chặn làm chậm phát triển quá trình xơ gan. những sự hiểu biết sau này về sinh lý học, về thăm dò hình thái và huyết động của hệ thống môn cho thấy đây là một loại tăng áp lực môn gọi là tăng áp lực môn chủ động (đối chiếu với tăng áp lực môn thụ động do cản trở cơ giới trên hệ thống môn): tăng áp lực môn chủ động nguồn (hypertension protale active) còn gọi là tăng áp lực môn thượng nguồn (hypertension d’amoht) hay tăng áp lực môn do cung cấp máu (hypertension d’apport) là do cơ chế máu từ xung quanh lách và từ lách to đổ dồn nhiều vào gan gây xung huyết rồi dần dần dẫn đến xơ gan. Các lách to này thường kèm theo cường lách và co lại với nghiệm pháp adrenalin nếu lách to chưa bị xơ hóa nhiều.
Xơ gan này hay gặp ở Việt Nam nhất là ở các bệnh nhân có lách to do sốt rét. Trong các bệnh nhân xơ gan ở bệnh viện Bạch Mai (1963-1965) có đến 51% có tiền sử sốt rét và 57% có lách to, thường là lách to rõ rệt, ra khỏi bờ sườn 3-4cm, co khi đến tận rốn. Trong thập kỷ 60, Nguyễn Văn Tấn và cộng sự ở bệnh viện Bạch Mai cùng với Nguyễn Xuân Ty bệnh viện Việt đức đã theo dõi vấn đề này và thấy cắt lách đã đem lại những kết quả khá tốt đối với gan xơ.
Xơ gan tim (cirrhose cardiaque) là hậu quả của một trạng thái suy tim kéo dài, nhất là suy tim phải và suy tim toàn bộ (bệnh van tim, hội chứng pick do đầy dính màng ngoài tim). Với cách điều trị suy tim và hội chứng Pick hiện nay, loại nguyên nhân này ít gặp, vả lại các bệnh nhân suy tim nặng không hồi phục được thường bị tử vong trước khi xơ gan.
Cũng thuộc loại xơ gan tim này là các xơ gan do tắc tĩnh mạch trên gan và hoặc tĩnh mạch chủ dưới; hội chứng Budd chiari.
Điều trị và phòng bệnh; mặc dù có những sự tiến bộ trong lĩnh vực điều trị học, xơ gan vẫn là một bệnh không thể hồi phục, tiên lượng chỉ có thể sáng sủa hơn với biện pháp ghép gan; cho nên vấn đề chủ yếu là phải phòng chống bệnh bằng các biện pháp:
Tránh mắc các bệnh thường gây hoặc có liên quan đến xơ gan: viêm gan virut tiêm vacxin phòng viêm gan), sốt rét, ăn uống thiếu thốn, uống rượu.
Kiểm tra định kì bằng các xét nghiệm thăm dò chức năng gan sauy khi bị viêm gan virut, hoặc sốt rét (nhất là khi đã có lách to) để phát hiện kịp thời sự diễn biến sang viêm gan mạn, giai đoạn tiền thân của xơ gan và có biện pháp điều trị, nghỉ ngơi, dinh dưỡng thích hợp.
Khi gan đã xơ, cố gắng kéo dài thời kỳ ổn định bằng chế độ nghỉ ngơi, tránh lao động nặng, đề phòng bội nhiễm và chế độ dinh dưỡng nhiều calo (2.500-3.000calo/ngày) mà thành phần chủ yếu gồm đạm, đường và hạn chế mỡ (1g lipit/1 kg cơ thể) cần cho thêm các sinh tố B, C, axit folic.
Khi xơ gan đã mất bù, cần điều trị tích cực hơn để đối phó với các triệu chứng phù nề, cổ trướng) hoặc các biến chứng (chảy máu tiêu hóa, hôn mê gan).
Đối phó với phù nề cổ trướng; dựa trên cơ sổ sinh lý bệnh học của cổ trướng trong xơ gan (xem sơ đồ), để điều trị triệu chứng cổ trướng và phù nề cần:
Chế độ ăn hạn chế muối và có nhiều đạm. Hồi phục lượng albumin máu bằng các thuốc và dung dịch đạm (moriamine, alvesin, v.v...) hoặc bằng truyền huyết tương.
Các thuốc lợi tiểu thải Na+: hypothiazid, furosemide, triamtèren. Tốt nhất nên dùng spirolacton để đối phó với hiện tượng cường aldosteron thứ phát.
Bất đắc dĩ mới phải tháo cổ trướng (khi cổ trướng quá to làm bệnh nhân khó chịu, khó thở) và cũng chỉ tháo một lần. |
